Анкета-заявление о выдаче архивной справки о подтверждении трудового стажа для физических лиц

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

Укажите на кого выдана;

дата выдачи;

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

- лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон*

Домашний телефон

E-mail

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Информация по запросу

Для исполнения архивной справки о подтверждении трудового стажа укажите сведения, необходимые для проведения поисковой работы

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации гражданина

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Сведения о месте работы гражданина на период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса*

Укажите начальный и конечный годы запрашиваемого периода

Наименование учреждения*

Укажите точное название учреждения/предприятия, в котором Вы работали

Местонахождение учреждения

Страна*

Регион*

 Район*

Город / Поселение*

Наименование структурного подразделения*

Укажите названия/номера всех структурных подразделений (отдел, цех, участок, магазин и т.д.)за запрашиваемый период

Должность/профессия * Укажите все должности/профессии за запрашиваемый период. Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерно

 Дата и номер приказа/протокола о приеме на работу*

Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерный год приема

Дата и номер приказа/протокола) об увольнении*

Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерный год увольнения

Дополнительная информация о гражданине

Фамилия *(в случае смены фамилии)

В случае неоднократной смены фамилии за запрашиваемый период указать все

Даты смены фамилии

Даты рождения детей

Укажите даты рождения детей за запрашиваемый период. Сведения необходимы для установления времени пребывания в отпуске по уходу за ребенком

Копия трудовой книжки (нужное подчеркнуть)

прилагается

отсутствует

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись заявителя

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

Укажите на кого выдана;

дата выдачи;

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

- лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон*

Домашний телефон

E-mail

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Информация по запросу

Для исполнения архивной справки о заработной плате укажите сведения, необходимые для проведения поисковой работы

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации гражданина

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Сведения о месте работы гражданина на период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса* Укажите крайние годы любых 60 месяцев работы подряд в соответствии с п.4 ст. 30 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»

Наименование учреждения* Укажите точное название учреждения/пред-приятия, в котором Вы работали

Местонахождение учреждения

Страна*

Регион*

 Район*

Город / Поселение*

Наименование структурного подразделения*

Укажите названия/номера всех структурных подразделений (отдел, цех, участок, магазин и т.д.)за запрашиваемый период

Должность/профессия * Укажите все должности/профессии за запрашиваемый период. Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерно

 Дата и номер приказа/протокола о приеме на работу*

Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерный год приема

Дата и номер приказа/протокола) об увольнении*

Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерный год увольнения

Дополнительная информация о гражданине

Фамилия *(в случае смены фамилии)

В случае неоднократной смены фамилии за запрашиваемый период указать все

Даты смены фамилии

Даты рождения детей

Укажите даты рождения детей за запрашиваемый период. Сведения необходимы для установления времени пребывания в отпуске по уходу за ребенком

Копия трудовой книжки (нужное подчеркнуть)

прилагается

отсутствует

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись заявителя

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

Укажите на кого выдана;

дата выдачи;

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон*

Домашний телефон

E-mail

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Информация по запросу

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации гражданина

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Сведения о месте учебы гражданина на период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса*

Укажите начальный и конечный годы запрашиваемого периода

Хронологические рамки запроса*

Наименование учебного заведения*

Местонахождение учреждения

Страна*

Регион*

 Район*

Город / Поселение*

Сведения о месте работы гражданина на период запрашиваемой информации

Наименование учреждения*

Наименование структурного подразделения*

Должность/профессия *

Дополнительная информация о гражданине

Фамилия *(в случае смены фамилии)

В случае неоднократной смены фамилии за запрашиваемый период указать все

Даты смены фамилии

Даты рождения детей

Укажите даты рождения детей за запрашиваемый период. Сведения необходимы для установления времени пребывания в отпуске по уходу за ребенком

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись заявителя

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

Укажите на кого выдана;

дата выдачи;

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон*

Домашний телефон

E-mail

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Информация по запросу

Для исполнения архивной справки о подтверждении трудового стажа укажите сведения, необходимые для проведения поисковой работы

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Адрес по месту регистрации гражданина

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Сведения о запросе и период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса*

Укажите начальный и конечный годы запрашиваемого периода

Тема запроса

Дополнительная информация о гражданине

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись заявителя

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

на кого выдан

дата выдачи

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон

Домашний телефон

E-mail*

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Вид документа:*

(решение, постановление)

Название организации (органа), издавшей  документ:*

(райисполком, Глава администрации, сельский совет – с указанием названия района, города, села)

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

Содержание запроса:*

- Название садоводческого товарищества, № участка *

- Фамилия, имя, отчество лица, кому выделен земельный участок*

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость (для лиц, не значащихся в запрашиваемом документе): *

(свидетельство о регистрации права собственности, договор купли-продажи, завещание и т.д.)

Прикрепить  копию документа

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Оплату гарантирую

Дата заполнения анкеты-заявления

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

на кого выдан

дата выдачи

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон

Домашний телефон

E-mail*

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Вид документа:*

(решение, постановление)

Название организации (органа), издавшей  документ:*

(райисполком, Глава администрации, сельский совет – с указанием названия района, города, села)

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

Содержание запроса:*

- Название гаражного кооператива, № участка*

- Фамилия, имя, отчество лица, кому выделен земельный участок*

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость (для лиц, не значащихся в запрашиваемом документе): *

(свидетельство о регистрации права собственности, договор купли-продажи, завещание и т.д.)

Прикрепить  копию документа

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Оплату гарантирую

Дата заполнения анкеты-заявления

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

на кого выдан

дата выдачи

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон

Домашний телефон

E-mail*

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Вид документа:*

(решение, постановление, договор на право застройки, договор бессрочного пользования земельным участком)

Название организации (органа), издавшей  документ:*

(райисполком, Глава администрации, сельский совет,районный отдел коммунального хозяйства – с указанием названия района, города, села)

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

- Адрес*

-Год выделения земельного участка*

-Год постройки дома*

-Фамилия, имя, отчество первого землевладельца, домовладельца*

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость (для лиц, не значащихся в запрашиваемом документе): *

(свидетельство о регистрации права собственности, договор купли-продажи, завещание и т.д.)

Прикрепить  копию документа

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Оплату гарантирую

Дата заполнения анкеты-заявления

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

на кого выдан

дата выдачи

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон

Домашний телефон

E-mail*

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Вид документа:*

(решение, постановление)

Название организации (органа), издавшей  документ:*

(райисполком, Глава администрации – с указанием названия района, города)

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

Содержание запроса:*

- Адрес квартиры*

- Фамилия, имя, отчество  лица, кому выделялась квартира*

- Место работы на момент выделения квартиры

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость (для лиц, не значащихся в запрашиваемом документе): *

(свидетельство о регистрации права собственности, договор купли-продажи, завещание и т.д.)

Прикрепить  копию документа

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Оплату гарантирую

Дата заполнения анкеты-заявления

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

на кого выдан

дата выдачи

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон

Домашний телефон

E-mail*

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Вид документа:*

(акт)

Название организации (органа), издавшей  документ*

с указанием названия района, города

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

-Адрес*

- Год ввода в эксплуатацию дома, здания*

- Строительный номер дома, здания*

- № микрорайона, квартала*

- Количество подъездов*

-Количество квартир*

-Этажность*

-Каменный, панельный, крупнопанельный, кирпичный, шлако-блочный и другие*

-Наличие организаций, учреждений на 1-м этаже здания*(да или нет)

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость: *

(договор купли-продажи, завещание и т.д.)

Прикрепить  копию документа

Оплату гарантирую

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Дата заполнения анкеты-заявления

Информация о заявителе

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Адрес по месту регистрации

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Доверенность (копия прилагается)

на кого выдан

дата выдачи

номер доверенности

Способ получения результата

(нужное подчеркнуть)

лично в НФ ГБУ МФЦ;

- через законного представителя;

- почтой России

Контактная информация

Мобильный  телефон

Домашний телефон

E-mail*

Адрес по месту проживания (заполняется, если не совпадает с местом регистрации заявителя или доверенного лица)

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Вид документа:*

(решение, постановление, распоряжение)

Название организации (органа), издавшей  документ*

с указанием названия района, города

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

Содержание запроса:*

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость: *

(свидетельство на право собственности, договор купли-продажи)

Прикрепить  копию документа

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Оплату гарантирую

Дата заполнения анкеты-заявления

Полное наименование юридического лица*

Сокращенное наименование юридического лица

Телефон*

Код/номер

E-mail*

Информация по запросу

Для исполнения архивной справки о подтверждении трудового стажа укажите сведения, необходимые для проведения поисковой работы

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Сведения о месте работы гражданина на период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса*

Укажите начальный и конечный годы запрашиваемого периода

Наименование учреждения*

Укажите точное название учреждения/предприятия, в котором работал гражданин

Местонахождение учреждения

Страна*

Регион*

 Район*

Город / Поселение*

Наименование структурного подразделения*

Укажите названия/номера всех структурных подразделений (отдел, цех, участок, магазин и т.д.)за запрашиваемый период

Должность/профессия * Укажите все должности/профессии за запрашиваемый период. Если не располагаете точными сведениями, укажите примерно

 Дата и номер приказа/протокола о приеме на работу*

Если не располагаете точнымисведе-ниями, укажите примерный год приема

Дата и номер приказа/протокола) об увольнении*

Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерный год увольнения

Дополнительная информация о гражданине

Фамилия *(в случае смены фамилии)

В случае неоднократной смены фамилии за запрашиваемый период указать все

Даты смены фамилии

Даты рождения детей

Укажите даты рождения детей за запрашиваемый период. Сведения необходимы для установления времени пребывания в отпуске по уходу за ребенком

Копия трудовой книжки (нужное подчеркнуть)

прилагается

отсутствует

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись лица заполнившего анкету

Полное наименование юридического лица*

Сокращенное наименование юридического лица

Телефон*

Код/номер

E-mail*

Информация по запросу

Для исполнения архивной справки о заработной плате укажите сведения, необходимые для проведения поисковой работы

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Сведения о месте работы гражданина на период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса* Укажите крайние годы любых 60 месяцев работы подряд в соответствии с п.4 ст. 30 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»

Наименование учреждения* Укажите точное название учреждения/пред-приятия, в котором работал гражданин

Местонахождение учреждения

Страна*

Регион*

 Район*

Город / Поселение*

Наименование структурного подразделения*

Укажите названия/номера всех структурных подразделений (отдел, цех, участок, магазин и т.д.)за запрашиваемый период

Должность/профессия * Укажите все должности/профессии за запрашиваемый период. Если не располагаете точными сведениями, укажите примерно

 Дата и номер приказа/протокола о приеме на работу*

Если не располагаете точнымисведе-ниями, укажите примерный год приема

Дата и номер приказа/протокола) об увольнении*

Если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год увольнения

Дополнительная информация о гражданине

Фамилия *(в случае смены фамилии)

В случае неоднократной смены фамилии за запрашиваемый период указать все

Даты смены фамилии

Даты рождения детей

Укажите даты рождения детей за запрашиваемый период. Сведения необходимы для установления времени пребывания в отпуске по уходу за ребенком

Копия трудовой книжки (нужное подчеркнуть)

прилагается

отсутствует

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись лица заполнившего анкету

Полное наименование юридического лица*

Сокращенное наименование юридического лица

Телефон*

Код/номер

E-mail*

Информация по запросу

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта) гражданина

Серия/номер паспорта*

Кем выдан*

Дата выдачи*

Адрес по месту регистрации гражданина

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Сведения о месте учебы гражданина на период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса*

Укажите начальный и конечный годы запрашиваемого периода

Хронологические рамки запроса*

Наименование учебного заведения*

Местонахождение учреждения

Страна*

Регион*

 Район*

Город / Поселение*

Сведения о месте работы гражданина на период запрашиваемой информации

Наименование учреждения*

Наименование структурного подразделения*

Должность/профессия *

Дополнительная информация о гражданине

Фамилия *(в случае смены фамилии)

В случае неоднократной смены фамилии за запрашиваемый период указать все

Даты смены фамилии

Даты рождения детей

Укажите даты рождения детей за запрашиваемый период. Сведения необходимы для установления времени пребывания в отпуске по уходу за ребенком

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись заявителя

Полное наименование юридического лица*

Сокращенное наименование юридического лица

Телефон*

Код/номер

E-mail*

Информация по запросу

Для исполнения архивной справки о подтверждении трудового стажа укажите сведения, необходимые для проведения поисковой работы

Сведения о гражданине

Фамилия *

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта) гражданина

Серия/номер паспорта*

Кем выдан*

Дата выдачи*

Адрес по месту регистрации гражданина

Страна*

Регион*

Район*

Город / Поселение*

Улица*

Дом*

Корпус

Квартира*

Сведения о запросе и период запрашиваемой информации

Хронологические рамки запроса*

Укажите начальный и конечный годы запрашиваемого периода

Тема запроса

Дополнительная информация о гражданине

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись заявителя

Полное наименование юридического лица*

Сокращенное наименование юридического лица

Телефон*

Код/номер

E-mail*

Вид документа:*

(решение, постановление, договор на право застройки, договор бессрочного пользования земельным участком)

Название организации (органа), издавшей  документ:*

(райисполком, Глава администрации, сельский совет,районный отдел коммунального хозяйства – с указанием названия района, города, села)

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

- Адрес участка/дома *

-Год выделения земельного участка*

-Год постройки дома*

-Фамилия, имя, отчество первого землевладельца, домовладельца*

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость (для лиц, не значащихся в запрашиваемом документе): *

(свидетельство о регистрации права собственности, договор купли-продажи, завещание и т.д.)

Прикрепить  копию документа

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Оплату гарантируем

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись лица заполнившего анкету

Полное наименование юридического лица*

Сокращенное наименование юридического лица

Телефон*

Код/номер

E-mail*

Вид документа:*

(решение, постановление, распоряжение)

Название организации (органа), издавшей  документ*

с указанием названия района, города

Дата и номер документа:*

( если не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)

Содержание запроса:*

Документ, подтверждающий права собственности на недвижимость: *

(свидетельство на право собственности, договор купли-продажи)

Прикрепить  копию документа

Дополнительные сведения:

Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску.

Оплату гарантирую

Дата заполнения анкеты-заявления